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狼疮诱导期与维持之间没有明确的界限

2018-11-14 12:35| 发布者: 朱超| 查看: 287| 评论: 0

简介:诱导与维持之间没有明确的界限狼疮诱导期药物诱导的红斑狼疮维持治疗的后期或可过渡到零用药 SLE的诱导与维持治疗之间没有一个明确的界限、因为SLE治疗后病情是从高度活动逐渐改善好转,最后到完全缓解,这中间的过 ...


1诱导与维持之间没有明确的界限

    SLE的诱导与维持治疗之间没有一个明确的界限、因为SLE治疗后病情是从高度活动逐渐改善好转,最后到完全缓解,这中间的过程是渐进的,没有一个分界线或分界的客观标准。这一点不同于血液系统肿瘤治疗后的转归、后者在诱导治疗后有“部分缓解”和“完全缓解”的标准、所以治疗也分为明确的2个阶段:诱导缓解和维持巩固治疗、20世纪80年代美国NIH制定狼疮肾炎的IV-CTX冲击疗法,先给予每月1次诱导治疗6个月、然后每3个月1次作为维持治疗3年其指导思想是效仿血液系统肿瘤的化疗。

2狼疮诱导期

    我们需要重新思考IV-CTX冲击疗法、虽然免疫病与血液系统肿瘤有许多相似之处、但免疫病毕竟不是血液系统肿瘤。按照肿瘤化疗的方法,冲击几个疗程后转入维持巩固治疗的方法未必合适。重症SLE和血管炎等免疫病的疗效与IV-CTX的剂量密度有直接关系。美国NIH方案和欧洲方案的剂量密度只是每月1.0g,而每周1次IV-CTX,如果剂量为0.4g~0.6g,剂量密度就是每月1.6g~2.4g。在病人能够耐受的前提下,诱导治疗的初期,适当提高IV-CTX的剂量密度,可以提高疗效、缩短病程,更早停止IV-CTX,转换为毒性较低的免疫抑制剂、反而可以降低IV-CTX的累积剂量,降低其远期副作用。

    关于IV-CTX治疗SLE的累积剂量问题,曾经有学者提出8g~10g。这只是给初学者有一个大致的参考,当你成为一名专科医生以后,就应该抛弃这个教条。如果SLE比较顽固,IV-CTX的累积剂量达到可能损伤卵巢功能,而病情尚未达到可以降低免疫抑制剂级别的境地,则需要选用较强的替代方案包括吗替麦考酚酯(2.0g/d)方案或MTX加环孢素A或他克莫司方案等。

狼疮诱导期与维持之间没有明确的界限40 作者: 来源:

3药物诱导的红斑狼疮

    我们必须清楚,随着IV-CTX累积剂量的增加、潜在的毒副作用也在增加、尤其是性腺损害和远期肿瘤的风险、所以药物诱导性红斑狼疮我们应该尽量降低IV-CTX的累积剂量、一旦SLE受累脏器的活动性病变好转、补体回升后,就应该及时改用其他副作用更小的免疫抑制剂,替换IV-CTX。美国NIH方案主张每3个月1次IV-CTX作为维持治疗3年,导致其累积剂量增加12g、在业界已经重视抗风湿药的性腺毒性的今天来作评价、这已经是一个不合理的维持治疗方法。

    在IV-CTX之后,降阶治疗的免疫抑制剂主要是MTX(15mg/wk)、吗替麦考酚酯(1.5g/d)、来氟米特(20mg/d)、硫唑嘌呤(50~150mg/d)等。硫唑嘌呤是西方风湿科医生常用的一种免疫抑制剂。但有少数中国患者在口服硫唑嘌呤3周左右时,出现严重骨髓抑制和秃发的副作用、这种副作用在西方文献中罕见报道。目前MTX治疗SLE的疗效尚未获得国际上的普遍认可,但笔者的经验认为每周1次注射MTX的疗效优于硫唑嘌呤、而且更加安全。

狼疮诱导期与维持之间没有明确的界限44 作者: 来源:

4维持治疗的后期或可过渡到零用药

    SLE能否停药?这是业界争论不休,而又一直没有理想答案的问题。有人认为可以停药,有人则主张终身用药维持,“哪怕是隔日半片泼尼松维持着,也会比较放心。”这是主张终身用药者的观点。

    们应该将SLE的“停药”理解为“零用药”。因为“停药”很容易被误读为疗程结束了或病情完全缓解了就可以停药,这显然的不正确的。也正因为如此误读,才会有“SLE能否停药?”和“SLE停药的指征是什么?”等问题。而且“停药”会导致病人误认为痊愈了而停止随访。

    纵观SLE治疗的全过程。在诱导治疗初期,可能采用的是高强度的用药、随着病情的改善治疗强度逐渐降低,依次为中等强度、低强度、低低强度……。临床治疗SLE随着病情的逐渐缓解,我们是追求使用最低有效剂量。也有部分患者到最后可能转入零用药阶段。实际上“无限的低”就等于“零”,我们可以把“零用药”理解为“无限低剂量的用药”。例如当药物减至每周1次口服??MTX 2.5mg时,下一步再减就是零用药了。

    从表面上理解,“停药”与“零用药”是相同的。但在本质上,二者并不完全相同。“停药”往往被理解为疗程结束而停药,所以才会出现“停药的指征是什么”的争议。而“零用药”是指“无限低剂量”的用药,这就不存在“停药指征”的问题,只要病情一直保持在完全缓解状态,就可以缓慢减量,一直减到“零用药”。在“零用药”之后还要像微小剂量用药一样继续长期随访。

狼疮诱导期与维持之间没有明确的界限16 作者: 来源:


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